脊柱外科手术后，常发生硬膜外瘢痕和粘连，是导致下腰椎手术失败综合症(FBSS)的重要原因，严重影响患者预后及二次手术效果。Baton等认为对此类FBSS患者行手术治疗的满意率只有48% [1] 。因此如何防止术后硬膜外粘连成为脊柱外科较为关注的问题。笔者于2009年使用DIKFILM® 型聚-DL-乳酸可吸收医用膜对51例脊柱手术患者进行术后防粘连处理，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
选取我院行脊柱手术患者103例，包括椎管内神经鞘瘤9例；压缩性骨折伴不全瘫26例；爆裂性骨折伴不全瘫39例；腰4、5椎间盘突出14例；腰5、骶1椎间盘突出9例；腰5、骶1椎间盘突出伴椎管狭窄2例；腰4、5伴腰5、骶1椎间盘突出4例。其中术后使用可吸收医用膜者为观察组，共51例；不使用可吸收医用膜为对照组，共52例。
1.2 方式
患者取俯卧位，后正中切口，暴露伤椎及其上下各一个椎体，均切除部分/全部椎板，切除/不切除椎间盘。手术完毕并彻底清创止血后，在椎板缺损区放置大小合适的防粘连膜，隔开硬膜囊和骶棘肌，常规关闭切口。对照组采取同样术式，但不放置防粘连膜。术后两组患者均常规抗生素处理，卧硬板床，行双下肢直腿抬高功能训练。
1.3 材料
术中所用防粘连膜为DIKFILM ® 型聚-DL-乳酸可吸收医用膜，规格为30mm×30mm和50mm×50mm。该产品为白色织状物，质地较柔软，对机体组织无损伤。
1.4 术后随访及疗效评定
术后103例患者均获随访,根据Frankel评分对两组患者预后进行评价。评分结果使用SPSS进行统计学处理。聚-DL-乳酸防粘连膜应用于脊柱外科手术51例
2 结果
术后两组患者切口均一期愈合，无红肿渗液及窦道形成等炎症表现，血常规及肝肾功能均正常。术后1W、4W、24W随访，并根据Frankel评分对两组患者预后进行评价。评分结果使用SPSS进行统计学处理。
2.1 Frankel评分
A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。术前两组Frankel评分情况差别无明显差异( P >0.05)。
2.2 术 后1W，两 组Frankel评 分 情 况 差 别 有 明 显 差 异( P <0.05)，见表1。
2.3 术 后4W，两 组Frankel评 分 情 况 差 别 有 明 显 差 异( P <0.05)，见表2。
2.4 术 后24W，两 组Frankel评 分 情 况 差 别 有 明 显 差 异( P <0.05)，见表3。
脊柱手术后造成的局部损伤主要通过纤维组织增生进行修复。修复过程一般经过血肿充填、肉芽组织形成，之后肉芽组织转化为瘢痕组织，最后形成所谓的椎板切除膜。早在1974年，Larocca就提出了“椎板切除膜”理论，认为椎板切除术后硬膜和神经根周围的粘连主要来自直接覆盖在硬膜上未经处理的骶棘肌粗糙面和手术剥离的骨膜纤维层 [2] 。这种椎板切除膜多比原来的椎管后壁前移，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发。一般而言，这个病理生理过程会持续2-4周。一些学者 [3] 对椎板切除术后患者再次手术时发现，原手术部位均有瘢痕形成与硬脊膜粘连，压迫硬膜囊及神经根，认为椎板切除术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬脊膜外瘢痕的形成。根据这一理论学者们推论在硬膜和骶棘肌之间放置屏障材料就可以阻止硬膜周围纤维组织的增生 [4] 。
Lisa等 [5] 在给母羊行腰椎间盘切除后，观察聚乳酸膜对预防术后硬膜粘连的效果，在实验中发现，聚乳酸膜能有效的抑制瘢痕组织的形成及显著减少炎症反应，起到硬膜和骶棘肌之间的物理隔离作用，具有良好的防硬膜粘连性能。
纤维疤痕的形成在2周内活跃，3周后胶原纤维的合成增加减少。成一层纤维结缔组织膜。聚乳酸膜在瘢痕形成的初期利用膜的物理屏障阻止了纤维粘连的形成，待膜完全降解吸收后，成熟的纤维疤痕组织形成了自然的屏障腔隙，降解过程与纤维组织合成过程趋于同步，从而达到防止粘连的目的，据报道该材料还可抑制成纤维细胞的增生和胶原的分泌 [6] 。聚乳酸材料具有良好的生物相容性、生物可吸收性和降解可控性，PDLLA防粘连膜在体内可分解为乳酸单体，经三羧酸循环代谢生成二氧化碳和水，最终经大小便、呼吸道及汗液等排出体外，无任何有害代谢或降解产物残留 [7] 。
聚-DL-乳酸防粘连膜生物相容性好，用于人体未见局部或全身不良反应；使用方便，可在术中根据需要任意裁剪，无需二次手术取出。根据笔者临床观察，有确切的防粘连效果，是目前较理想的防粘连材料。
参考文献[1]Buton CV, Willis WHK, Hing KY, et al . Cause of failure of surgery on the lumber spine[J].Clin Orthop,1982,(157):191-199.
[2]La Rocca H, Macnab I. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects and prophylaxis indogs[J].J Bone Joint Surg Br,1974,56B(3):545-550.
[3]陆裕朴,王全平,李稔生,等.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中华骨科杂志,1991,11(2):81.
[4]唐欣,杨述华.预防椎板切除术后硬膜周围粘连的研究概况[J]中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):754-757.
[5] Lisa S, Jeffrey M, William C, et al . Bioresorbable film for the prevention of adhesion to the anterior spine after anterolateral discectomy[J].Spine,2009,9:411-417.
[6]赵建华,王民刚.聚乳酸薄板预防椎板切除术后硬脊膜外纤维瘢痕粘连的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(6):254-257.
[7]Athanasiou KA, Niederauer GG, Agrawal CM. Sterilization, toxicity, biocompatibility and clinical applications of poly-lactic acid/polyglycolic acid copolymers[J].Biomaterials,1996,17(2):93-102.
